Pola ozanaczone gwiazdką (*) są wymagane. Formularz nie zadziała poprawnie z wyłączoną obsługą javascript w przeglądarce.
Imię i nazwisko/Nazwa Wnioskodawcy: *
PESEL/KRS/NIP/REGON Wnioskodawcy: *
Imię i nazwisko: *
Numer telefonu: *
Adres e-mail: *
Miejscowość: * Hornówek Izabelin B Izabelin C Laski Mościska Sieraków Truskaw inne
Ulica: *
Numer domu: * Numer lokalu:
Kod pocztowy: * 05-080 Inne
Poczta: * Izabelin C Inne
Opis Projektu: *
Przewidywany termin realizacji: *
Przewidywane miejsce realizacji: * Hornówek Izabelin B Izabelin C Laski Mościska Sieraków Truskaw inne
Opis zaangażowania osobowego i organizacyjnego Wnioskodawcy w realizację Projektu: *
Przewidywane koszty związane z realizacją Projektu: *
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) w celu rozpatrzenia przez wójta Gminy Izabelin wniosku, zawarcia Umowy oraz realizacji i rozliczenia Projektu.
Imię i nazwisko osoby wysyłającej formularz: *